UN CAMINO CON MUCHAS CURVAS Y DIFICULTADES.

" Muchos de los éxitos logrados en el presente...en el manejo quirúrgico y resultados de los pacientes que padecen de Hipospadias...Los debemos a todos aquellos caminantes del pasado y a quienes siguen caminando, quienes durante siglos a través de la historia han hecho sus aportes a tan complejo problema" .

Al hablar de la Historia del Hipospadias, tenemos que reconocer que sus inicios y trayectoria son tan antiguos como la Historia de la Medicina en sí. Siendo Galeno de orígen griego en el siglo II D.C, quien utilizó por primera vez ese término, haciendo referencia a una entidad de la cual el filósofo Aristóteles, había mencionado 300 años A.C y definió que:"...Se trataba de aquella condición en la que el glande del pene se curva hacia abajo...se acorta y el meato uretral se entierra debajo de él ".

De allí el orígen griego de la palabra que la define. Desde entonces y cada vez que se hace una reseña historica del tema en sus 19 siglos de existencia...es para referirse a quienes en su trayectoria...han intentado buscar el método ideal para su corrección. Si buscamos una patología que "tenga mil y una" formas distintas de ser corregida, esa es el Hipospadias. Los números varían entre 200 y 300 según la serie.La primera evidencia que se tiene de la descripción de una intervención quirúrgica de Hipospadia, pueda que se considere un tanto "descabellada" en los momentos actuales...pero fue la solución que en su momento le dieron Heliodoro y Antillus, dos prestigiosos cirujanos alejandrinos del siglo II d.c. Y consistía en "Amputar" la parte del pene que se encontraba distal a la abertura del meato existente, cauterizando con hierro candente la superficie sangrante. Será que ellos consideraban que esa parte del pene que no se "formó", resultaría inservible y debía ser retirada ?...Lo cierto es que durante esa época, las amputaciones de pene eran la moda y se les practicaba a aquellos esclavos-amantes de las "señoras del reino" como forma de castigo, por incitarlas ó dejarse incitar a la infidelidad.

5 siglos mas tarde, Pablo de Egina (625-690d.c) un médico bizantino, retomó la idea de la amputación, pero realizando un remodelaje del muñon para que adquiriera la forma de glande.

Fueron tan desalentadores los resultados de esa forma poco práctica de resolver el problema, que durante mas de 7 siglos...parece ser que nadie quería saber del tema... existe un vacio histórico al respecto. Y solo hasta el siglo XV-Lusitanius y XVI-Ambrosio Paré, en pleno auge del Renacimiento, intentan su reparación sin necesidad de sacrificar tejido alguno, mediante la inserción de una cánula de plata, a través del glande hasta el meato uretral. Con el objeto de lograr granulación y crecimiento de tejido alrededor de la misma y crear la porción de uretra faltante. Dicha cánula no se retiraba, hasta tanto el "neocanal" no se hubiese completado. Sin embargo, lo que parecía un método promisorio, no resistió el embate del tiempo. Pues la neouretra terminaba cerrandose luego de haber sido retirada la cánula. Dejando al paciente, bien con severas estenosis ó nuevamente hipospádico.

En 1838, Dieffenbach, pensando quizas que el inconveniente se presentaba por el material usado...lo intentó puncionando el glande y tutorizando este con un tubo de vidrio...y los resultados seguian siendo los mismos, abandonandose pronto su uso. El mismo Dieffenbach,2 años antes, comunicó por primera vez la reparación de formas leves de hipospadias por simple sutura, previa escisión del borde uretral.

Primero de plata, luego de vidrio...y en 1842 Mettauer, sirviendose de un pequeño trocar creaba un tracto entre el extremo del glande y el meato hipospádico, para luego colocar...esta vez un tubo de goma que dejaba por 2 ó 3 semanas. Y una vez retirado éste...para evitar los fracasos de sus antecesores...dilataba el nuevo conducto con bujías varias veces al día. Sentando las bases y el concepto de la necesidad de hacerlo en post operados de hipospadia, mientras se completa el tiempo de cicatrización. (Las dilataciones uretrales ya eran usadas siglos atrás, en las estenosis adquiridas por diversa etiología). Concepto que entre muchos autores, aún permanece vigente.

John P. Mettauer, fue de los primeros en sugerir que: " El organo sea liberado mediante múltiples incisiones subcutáneas". Años mas tarde en 1861, Bouisson anotaba que la incisión debía realizarse en el punto de mayor curvatura. Fueron los inicios de la liberación de chordee y/o corrección de la curvatura del pene.

LOGROS Y APORTES DE FINALES DEL SIGLO XIX


Hasta la primera mitad de siglo XIX y a la luz de los conocimientos actuales, todo parecía indicar y hacer ver como "experimentos o pruebas" los métodos usados para darle solución al problema. Sin embargo esa experiencia inicial sirvió para que en la segunda mitad de ese siglo, se plantearan y pusieran en práctica "Grandes Logros" que han sido la base de muchas de las técnicas quirúrgicas que se usan en la actualidad; Pero aún sin llegar al punto de equilibrio deseado.

A poco de cumplirse 150 años...desde que en 1869 Karl Thiersch anunciara que en los años 1857 y 58, había reparado la uretra de niños Epispadicos, tubulizando el plato uretral.Dandole los créditos de la técnica a su asistente August Brauser.Y publicandola años mas tarde.

Tiersch C, Uber die Entestehungsweise und operative Behandlung der Epispadie.

Arch Heilkunde,10:20, 1869

Describió ademas el colgajo prepucial "en ojal" para "tapar" la superficie ventral del pene.


Aprobechando el aporte que hiciera Thiersch 5 años atras y siguiendo los mismos principios, pero esta vez aplicados en pacientes con hipospadias...Duplay refuerza y hace algunas modificaciones a la técnica:

Duplay S, De 1'Hypospadias perineo-escrotal et de son traitement chirurgical.

Arch Gen Med.1:613:657,1874

Logrando con esa publicación, unirse al grupo de "caminantes", tanto, que a partir de ese momento el hecho de utilizar el plato uretral para construir la uretra se le conoce como el principio de Tiersch-Duplay.Usado y modificado con resultados muy favorables, en la actual técnica de Snodgrass-T.I.P/1994.

Es poco conocido que fue Wood quien en 1875, ideó y publicó por primera vez la que sería una de las técnicas de mayor aceptación y uso por los siguientes 100 años. Describió el uso de un colgajo de base meatal para construir la uretra:

Wood J,New operation for the cure of hypospadias.

Med Times Gaz.1:114,1875.

Sin embargo, fueron Ombredam en 1911 y Mathieu en 1932, quienes por separado...le dieron la popularidad que se merece. Siendo este último, quien dejó una huella en el camino:

Mathieu P,Traitment en un temps de 1'hypospadias balanique et juxta-balanique.

J Chir(Paris)39:491,1932.


En 1891 Rosemberg y Landerer utilizaron el tejido escrotal para construir la uretra en los casos de hipospadias severos. Pasos que fueron seguidos en el siguiente siglo por:Lebeuf-1936.Cecil-Cup-1951 y años mas tarde por el profesor Gil-Vernet y sus descendientes, dandole múltiples usos.


En 1896 encontramos a Van Hook W.A,considerado entre muchos como el precursor de los colgajos prepuciales vascularizados, como método para realizar la uretroplastia ó para cubrir defectos en la zona ventral (corpoplastia).

Van Hook W.A, A New operation for hypospadias.

Am Surg.,23:378,1896.

A partir de allí, han sido muchas las técnicas que utilizan ese principio, cambiando un poco, solo el sitio y la orientación del segmento de prepucio laterodorsal a utilizar.
Cerrando el siglo XIX encontramos caminando a Beck en 1897, quien propone la movilización y avance de la uretra,luego de la liberación y desinsercción de la misma,para tratar las hipospadias subcoronales. Conocido en la actualidad como G.U.P: Glandular Uretral Pulltrough.

Como podemos apreciar y sin demeritar los aportes actuales, la segunda mitad de este "siglo de oro" en asuntos de hipospadias, sentó las bases y principios quirúrgicos actuales.

Es muy probable que los resultados obtenidos en esa época no hubiesen sido los mas positivos; Sin embargo, debemos tener en cuenta que muchas veces no es la técnica en sí quien determina los mismos...Si no una serie de circunstancias agregadas (Sutura,Apósitos,antibioticos...etc), con las cuales no se contaba en ese momento.

NUESTRO SIGLO XX

El de Gardel, el de "un pie caminando en la luna"... y el de grandes avances de la ciencia; En donde se acortaron las distancias y el "destino" empezaba a verse bastante cerca. Durante el anterior, la uretroplastia se contentaba con dejar localizado el neomeato en las inmediaciones del glande. Quizás por ser el glande un tejido muy vascularizado...de fácil sangrado y el desconocimiento en esa época de métodos de isquemia temporal intraoperatorio.El siglo XX se caracterizó por que el pene presentara una "apariencia mas normal", con una forma mas cónica e insistiendose en dejar el meato lo mas cercano al ápex. Iniciandose en firme aquellas técnicas complementarias que actuaban en la reconstrucción del glande y que permiten que este cubra y proteja la parte mas distal del la neouretra sin que se presenten estenosis de ese segmento.

Acortando Camino...

En épocas anteriores en los casos severos,se necesitaban 2,3 y ... hasta mas intervenciones para lograr los objetivos. Solo hasta el año 1900, cuando Rusell describe el primer método de reparación de hipospadia en 1 solo tiempo, y que publica en el BMJ.,2:1432,1900, con el título de: Operation for severe hypospadias. El realizó una variante de la Técnica de Duplay, logrando en un solo acto operatorio: rectificar el pene, contruir la uretra y llevar un meato hasta la punta...tunelizando la última porción de uretra entre los tejidos del glande. Sin embargo, dejó una derivación "perineal" para lograr mantener secos los tejidos recien operados y en un segundo tiempo...la cierra y sustituye por una Cistostomía Suprapúbica... "uniendo" la uretra nativa con la que él había construido. Como se venian dando las cosas hasta ese momento y a la luz de los hechos, se considera que "todo lo construyó en un solo tiempo". Pero sus pasos no fueron seguidos de inmediato...a pesar de los grandes beneficios que ello genera. Desde entonces y hasta ahora, las técnicas quirúrgicas en 1 solo tiempo, han tenido seguidores "por épocas" y retrocesos temporales en el "camino".

Recogiendo la "Cosecha" de...

otros arboles del camino.

Si algo caracterizó y diferenció al siglo XX, de los anteriores en asunto de hipospadias, fue la mejoría notable en los resultados obtenidos. Producto de los avances que se generaron en forma paralela en otros campos de la ciencia y que se fueron incorporarando al manejo integral de estos pacientes. Avances en el campo de la óptica, medicamentos, instrumental, material de suturas y una lista bastante larga tanto de insumos como de conocimientos en el cuidado pre y postoperatorio...

Entendiendo las "Curvas", sus Causas

y como Tratarlas.

Desde que Mettauer-1842-, Boisson-1861- y Duplay en 1874 hablaron de la incurvación del pene y su tratamiento, realizando "solo incisiones" para corregirla y enderezarlo...Se tenía el concepto de que esta, era solamente causada por hipoplasia fibrótica del cuerpo esponjoso que se encontraba distal al meato hipospádico.

Posteriormente en estudios mas profundos y conocedores de la fisio-embriologia moderna, pudimos entender mejor, que existen otros elementos implicados. Y que la famosa cuerda, no era la única responsable de tener atrapado y prisionero al pene hacia delante, y que no bastaba solo con "liberarla".

De Quien y Que...Hemos aprendido a ENTENDER

DIAGNOSTICAR y TRATAR la Incurvación del Pene.


En el siglo XX... Aprendimos que al realizar la ortoplastia ó desincurvación del pene, no bastaba con realizar solo incisiones del tejido fibrótico, sino que es necesario la resección completa de todos los elementos fibrosos existentes, que reposan sobre los cuerpos cavernosos de la zona ventral. Como también aprendimos... que una vez resecada la "placa fibrótica" y lograr evidenciar la persistencia del problema, su orígen era secundario a una detención del desarrollo embrionario normal, que llevaba a una desigualdad en el crecimiento entre la porción ventral y dorsal del pene. Con lo cual, había que actuar en otras latitudes.

A ENTENDER Y TRATAR

Los casos mas complejos

Si,Curvas en el camino...Las encontramos de TODO TIPO: La secundarias a Bandas Cutáneas, Placas Fibróticas del esponjoso, Desproporción en el desarrollo de los cuerpos cavernosos. Pero en ocasiones una vez superadas o descartadas las mismas, no encontramos con un defecto ventral que actua como un "verdadero nudo", que inclina e incurva el pene ventralmente...Y es allí, en donde Devine & Horton ayudan a construir camino.

OBJETIVO IDEAL...

LLEVAR EL MEATO A LA PUNTA.

GLANDULOPLASTIAS [+/-]


El objetivo a alcanzar en el siglo XX en donde el pene presentara una "apariencia mas normal", con una forma mas cónica e insistiendose en dejar el meato lo mas cercano al ápex....SE CUMPLIO. Lográndose en la primera mitad del siglo un meato en el ápex, aunque con una apariencia En Boca de Pez ; Y antes de finalizar el mismo, un meato mas natural .

CONSTRUYENDO EL CAMINO

CON PIEDRAS DE OTROS LARES...


El uso de "Injertos Libres No Vascularizados", a sido motivo de discusión a través de los tiempos. Si bien, Nove-Josserand en 1897, lo empleó por primera vez, no fue sino hasta mediados del siglo XX, cuando se impulsó su uso. En sus comienzos, era utilizado como método de primera intención. Pero dado que el "injerto" para que funcione como una verdadera uretra, tiene que revascularizarse, el porcentaje de éxitos cuando era usado de primera linea no fue muy alentador. Sobre todo en sus inicios, cuando se tomaron tejidos como la piel, venas y arterias...que no estaban acostumbrados a tratar y resistir el contacto con la orina...ni mucho menos durante el periodo de cicatrización. La situación mejoró al empezar a utilizar "Tejidos Mucosos" mas afines...Mucosa Vesical u Oral . Mejores resultados se obtienen al ser usados en un primer tiempo como "Parche Ventral" y en un segundo tiempo...tubulizarlo, cuando se este seguro de que se ha revascularizado el injerto. En la actualidad se reserva su uso para aquellos casos ya operados y que han fallado, en donde no existe "tejido vecino" disponible. Como también en aquellas técnicas en 2 tiempos.


PROMULGARON INJERTOS LIBRES EN EL SIGLO XX [+/-]...

MAS DE UN CAMINO...

CON UN MISMO PROPOSITO.

En las formas Leves/Moderadas

un camino si escalas.


En las formas leves/distales existen 2 corrientes que han hecho historia:


1-Movilización uretral o G.U.P.Glandular Uretral Pulltrough: Su creador:Beck-1898-. Seguidores:Belman-1977-.Waterhouse-1981-.Koff-1981-. Consistía basicamente en liberar el meato y la uretra con su cuerpo esponjoso hasta el angulo pene-escrotal,para luego "estirar/avanzar" la uretra y pasandola por un tunel glandular...fijarla en la punta del glande. Desde su descripción por Beck hasta 1981, era la técnica de elección para corregir casos Leves (Glandular y Coronal con uretras "moviles").


2-Meatal Advancement and Glandular Plasty Incorporateo -M.A.G.P.I.-: Su creador en 1981, J.W.Ducket.Creemos que basado en los princios de Dieffembach en 1836-38. Desde entonces se popularizó su uso en las formas Glandulares y con algunas modificaciones en las coronales. Tanto ha sido su aceptación, que si bien en épocas pasadas muchos caminantes preferían la abstención quirúrgica en las formas leves,en la actual...dada su facildad,sencillez y buenos resultados,existen muy pocos que no se animen a caminar.

Punto álgido de grandes debates y diferencias, lo representan las formas severas con incurvación "manifiesta" e incluso aspecto feminoide.Aquí, la historia entra en polémica y se discuten tanto los tiempos como las formas:

HIPOSPADIAS SEVERAS:

UNOS SE HAN DETENIDO EN EL CAMINO...

OTROS NO [+/-]...

En casos severos igualmente, existen 2 publicaciones con 70 años de diferencia y que si bien en apariencia son similares, tienen ciertos detalles en su ejecución que las hace únicas y diferentes.

La primera de ellas nace en 1938 de la mano de Byars. Aunque no pocos en la actualidad al escuchar ese nombre lo asocian no como lo que es...una técnica quirúrgica completa para la corrección del defecto...Si no, mas bien como un método o paso adicional dentro del arcenal de tecnicas usadas; en donde mediante un corte longitudinal de prepucio dorsal, se logra avanzar y cubrir el defecto ventral. En la descripción original del autor...queda bien claro los 3 tiempos usados para alcanzar su objetivo.

La segunda es de aparición mas reciente e iniciando el siglo XXI (2011). Bajo la filosofía de ir “Tras los pasos de la embriología y con la esperanza de que aquellos tejidos vecinos que pudieron ser y no fueron, se reencuentren e inicien a futuro el comportamiento natural que alguna vez debieron tener”, nace Nature 4V, una nueva técnica quirúrgica para la corrección de hipospadias severas. Con un diseño fácil y flexible lo que le permite su ejecución en 1 o 2 tiempos según criterio, experiencia y circunstancias.

El principio en que se basa la técnica es el de avanzar, fusionar y tubulizar hemicolgajos pediculados en sentido dorso-latero-ventral en forma simetrica y evitando anastomosis T-T. Imitando los pasos embriologicos faltantes en la formación de la uretra.

Si damos una mira a todo lo dicho hasta aquí, y vemos como muchos conceptos, principios e incluso técnicas completas "van y se regresan en el tiempo"...dándonos la sensación que durante estos 19 siglos de historia, estuviésemos "caminando en círculos", no siendo así. Es solamente, que nos ha tocado recorrer un camino "lleno de curvas" y que cada uno de sus actores ó caminantes a puesto su grano de arena y cemento firme para enderesarlas y lograr construir el resto del camino.

Las lineas actuales de investigación intentan darle un vuelco al asunto. Por un lado los estudios se centran en la Ingeniería Tisular y cultivo de tejidos homólogos, con algunos éxitos publicados -*-. Profundizando en el tema encontramos al grupo de Boston, liderado por el Doctor Atala y al grupo de la Fundació Puigvert en Barcelona, liderado por el Doctor Jose Maria Garat.-*-.Y por el otro lado con un Enfoque molecular y endocrinológico, basados en los llamados Disruptores Endocrinos-*-, como además en sus causas genéticas...para de esa manera... manipulando las mismas, lograr prevenir y erradicar las hipospadias...cual vacunación y no tener que lidiar con tan complejo tema.

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Caminante no hay camino, se hace camino al andar...

OTRAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS [+/-]