El ABC...Dario

"De la Historia Clínica"



Una breve introducción y resumen con algo de contenido histórico de la información mínima necesaria que se requiere para lograr darle el mejor de los usos a nuestras historias clínicas en la consulta diaria.

LA HISTORIA CLÍNICA...

¬ Marca el inico de la relación médico-paciente con un compromiso implícito de confidencialidad.

¬ Es el documento base en donde se recoge la información necesaria en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente.

Contenido Mínimo...

¬ Datos de Identificación del Paciente

¬ Anamnesis o interrogatorio en relación a su enfermedad y antecedentes personales o familiares relacionados o no con la misma.

¬ Exploración Física/Diagnostico Inicial (de impresión o de certeza)/Estudios complementarios.

¬ Curso/Evolución o seguimiento durante toda la etapa de tratamiento.

¬ Epicrisis o comentario resumido final, que cierra una historia clínica y representa el juicio clínico del caso.

Características Ideales...

¬ Debe estar completa y siempre actualizada, con una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilización sean válidos.

¬ Debe tener elementos de seguridad y custodia que den garantía al secreto, confidencialidad e intimidad del paciente.

¬ Elementos que no permitan la sobre-escritura y/o la suplantación por terceros.

¬ Debe ser RECUPERABLE en el momento y lugar en el que sea necesaria.

¬ Toda su información debe estar compactada y organizada de una manera tal, que permita el acceso rápido a cada uno de sus contenidos o secciones.

Funciones...

¬ ASISTENCIALES...su principal objetivo.

¬ DOCENTES...al ser utilizadas en las sesiones clínicas para la formación continuada de los profesionales de la salud.

¬ MÉDICO-LEGALES...como testimonio documental y medio probatorio en los procesos judiciales.

¬ CONTROL DE CALIDAD ASISTENCIAL...

¬ INVESTIGACIONES CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS...

"En algunos paises y dependiendo de su sistema de seguridad social, es usada en forma discriminatoria y arbitraria, por el personal de auditoria médica de las aseguradoras para aprobar o negar servicios e incluso para glosar las cuentas o facturas al médico por la prestación del servicio".

HISTORIA CLÍNICA EN ACCES

PARA MANEJO OFF-LINE DESDE SU PC

La base de un diagnóstico correcto y el éxito en el tratamiento, dependen de una buena Historía Clínica; Por ello es de suma importancia tener siempre a mano y recordar con facilidad las preguntas claves durante el interrogatorio y los detalles precisos a buscar en la exploración física al momento de hacerla.

La siguiente Base de Datos de Access para el manejo de Historias Clínicas está personalizada para profesionales que laboramos en el área de la Urología Pediatrica. Ello no implica, que no pueda ser usada en otras especialidades. De hecho puede ser rediseñada. De igual manera su diseño es mejor apreciado en pantallas tipo mini laptop de 10 pulgadas. Si es usada en pantallas mayores ó menores, su funcionalidad será la misma; Solo que el área de trabajo no estará enmarcada en forma exacta en la pantalla, tal y como se diseñó originalmente.

AL ABRIRLA APARECE...

UNA PANTALLA ASI.

Acepte el aviso de seguridad y el mensaje emergente previo y siga la instrucciones.

Antecedentes y Motivo de Consulta.


El contador de pacientes es autonumérico y en el no se debe escribir.

La pantalla en su tercio superior siempre será "estática" y allí se anotarán los Datos Personales de su paciente incluida una foto si lo desea. Al igual que los botones de ayudas...recetas y estudios. Para así tenerlos todo el tiempo a la mano. El Botón que dice Historia Clínica sirve para hacer una impresión en hoja de la misma.

Los dos tercios inferiores contienen etiquetas "móviles" con cambios de pantalla, solo en esa zona, para incluir allí:

1- ANTECEDENTES Y MOTIVO DE CONSULTA

2-EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO (CIE10)

3-CONTROLES/VISITAS POSTERIORES Y DESCRIPCION QX.

4-MANEJO DE FACTURAS

5-OTROS

El panel superior, de datos personales le estará indicando en todo momento de que paciente son los datos que usted ve en la estiquetas.

Donde se encuentra el Botón "Motivo", al hacer clic en el...se abre un formulario específico con todas aquellas preguntas claves para aquellos pacientes con T.F.M (Transtornos Funcionales de la Micción), necesarias para llegar al correcto diagnostico y manejo de estos pacientes. Si usted a anotado la fecha de nacimiento, el programa le calcula y anota en forma automática datos como la edad y hasta la capacidad vesical de su paciente.

En el Botón "Consulta"...están los formularios para los pacientes con Hematuria. Ambos formularios son emergentes y para relacionarlo con su paciente, solo debe escribir el número de historia ya asignado por el programa en sus datos personales...con el paciente activo en pantalla.



Examen Físico y Dx


Botones de Busqueda de diagnosticos en UroPediatria (Se pueden adicionar Dx y sus códigos).

Nótese que hay un campo antes del plan, en donde usted solo anotará SI es ó NO quirúrgico su paciente. Pues en la etiqueta siguiente encontrará otro, en donde asigne SI se operó ó NO. Así usted podrá hacer un seguimiento de todos aquellos pacientes que le indicó cirugía y saber si se han operado ó no. Y su secretaria averiguar los motivos...de no haberse operado. La potencia de una base de datos esta dada en las CONSULTAS que uno pueda hacer en ellas.

Otro Botón específico para marcar casillas con imagenes acerca de la condición física de los genitales en pacientes con Hipospadias y su seguimiento. Solo hay que anotar el número de historia del paciente que se está viendo (Activo en pantalla) y el programa le asigna el nombre del mismo.



Visitas Posteriores...


La imagen del UrOsito vestido de cirugía es el botón para consultar los pacientes pendientes de ser operados....Botones para solicitud de cirugía a las aseguradoras ó empresas de MD-Prepagadas...Consentimiento Informado e Informes de Endoscopias realizadas que se pueden entregar impresos a los padres. Todos ellos acompañados de casillas (SI-NO)que nos indican si se han usado....por supuesto si usted las alimenta de datos.

El informe de las endoscopias, viene pre-llenado con un informe sin incidencias ni anomalias para ahorro de tiempo.



Facturas


La 4ta etiqueta sobre la derecha, no tiene ningún tipo de relación con la base de datos de historias clínicas en sí. Es simplemente una base de datos (para facturas) dentro de otra.

En ella se maneja parte de nuestra contabilidad. Saber quien nos debe, cuanto hemos facturado en determinado periodo de tiempo...expedir recibos de caja entre otras funciones.

Algunos de los enlaces como por ejemplo el de realizar la factura...nos lleva y abre el archivo en excel que esta en la "URL" de nuestro disco duro y por supuesto debe ser modificado. Igual que el enlace hacia el archivo de fotos(Fijo a la derecha en la pantalla) de nuestros casos clínicos...que de igual manera va acompañado de una casilla que nos indica si tenemos ó no fotos del paciente activo en pantalla. Bien sea de estudios...Ecos,UIV,Cum's... ó del acto quirúrgico.



SEGUIR LA REGLA DE

INTER-RELACIÓN AUTONUMÉRICA


Como toda Base de Datos, se deben seguir una serie de "Normas Mínimas" de uso para lograr que la misma no se deteriore con el tiempo.

Esta Base de Datos de Access esta fundamentada en varias tablas ó corazón de la base de datos, en donde se archiva la información. Y para que muestre sin errores los datos almacenados en las diferentes tablas relacionados con un paciente en particular...La guia que sigue es el "Contador AutoNumérico" (Número de Historia Clínica). Por tanto, cada vez que iniciamos un nuevo registro en los Datos Personales (Así sea solo el nombre de un paciente), la base de datos le "reserva" un espacio en la tablas de las etiquetas mencionadas. Pero para que esa reserva sea efectiva y no se creen intercambios erroneos de datos entre pacientes...Debemos anotar(Así sea un solo dato) en cada una de las etiquetas a relacionar.

Por ello notarán que al inicio de cada etiqueta hay una casilla de verificación para marcar. Si Hemos iniciado un registro y no tenemos tiempo para terminarlo...Solo se necesita marcar las casillas de verificación en las 3 etiquetas, antes de salir del programa y la reserva se hará efectiva. Como tambien existen casilla de verificación-guardar en los distintos formularios emergentes. De seguir la regla de inter-relación autonumérica dependerá una larga vida y utilidad de nuestros datos.

Esta Base de Datos a sido creada por el autor de esta nota...uropediatra de profesión. Y mis primitivos conocimientos en informática...solo pudieron encontrar esa solución (Las casillas de verificación y un mensaje emergente que me lo recuerda antes de cerrar el programa). Si alguien con mayor conocimientos al respecto...lee esta nota, le agradecería la información respectiva para solucionarlo...que de seguro la tiene. Hay quienes dicen que la comida casera es la más deliciosa y a la que se le saca el mejor provecho...y a mí me gusta cocinar.




SISTEMA OPERATIVO

WINDOWS


Pulsando sobre la imagen superior o este enlace, puede descargar la base de datos personalizada para uropediatria que se explica en las etiquetas anteriores.

Si tiene algun inconveniente con su uso al descargarla o en su uso, puede escribirnos desde aquí y procuraremos asesorarlo.

El archivo a descargar es una versión compactada que no se puede personalizar...si usted la prueba y piensa que puede ser de su utilidad...contácteme y se le facilitará una versión en donde usted pueda hacerlo ó ya hecha a su medida...de igual forma gratuita


OTRAS BASES DE DATOS

PARA HISTORIAS CLINICAS

Otro modelo de base de datos para el manejo de un consultorio médico, que incluye además manejo de citas, recetas, reportes y una serie de utilidades muy prácticas...Que cumple con los requisitos legales exigidos en colombia...nos es facilitada en forma totalmente gratuita por el Doctor Ignacio M. Morales Flores. Y puede ser descargada desde la página del AUTOR.




Pero no todo es color rosa. El manejo de las historias clínicas mediante un sistema off-line, tiene sus inconvenientes:

1- La necesidad de hacer copias de seguridad de TODA la base de datos en un disco duro con cierta regularidad (casi que a diario); para así asegurar la perpetuidad de sus datos.

Dado que Access de por si es una BD algo pesada, aun sin haber iniciado el primer registro. Existen pocos servicios en la nube, que la acepten tal y como es. Para que ello ocurra, debe ser convertida a SQL server, dificultando su uso en linea. Con lo cual, una vez salimos del consultorio...los datos se quedan allí. Salvo que la manejemos en un miniportatil o dejemos encendida la PC todo el tiempo y accedamos a ella y sus datos con algún tipo de programa de los existentes en el mercado.

2- El depender de un único sistema operativo para su funcionalidad trae sus limitantes. A pesar de existir app de visores que funcionan en otros dispositivos que nos permitan acceder a ella.

Aún con esos inconvenientes, es una potente y rápida base de datos.

HISTORIA CLÍNICA PARA MANEJO 

ON-LINE DESDE CUALQUIER DISPOSITIVO.

Tener SIEMPRE y a la mano la información completa de nuestros pacientes y NUNCA perder detalle,  sin importar el lugar geográfico en donde se encuentre, es una ventaja enorme que no tiene punto de discusión y no necesita demasiada explicación. Todo ello lo tenemos con:

EVER

"..."



N O T E

SISTEMA OPERATIVO:

TODOS


Desde que Phil Libin y Stepan Pachikov sumaron esfuerzos y fundaron EVERNOTE en el año 2008, la forma de organizar nuestras vidas cambió para bien en muchos aspectos.

Evernote es una aplicación informática múltiplataforma que permite la organización personal mediante el archivo de notas, de casi cualquier tipo de información. En él que se puede guardar todo tipo de archivos conservando su formato original: anotaciones personales, fragmentos de páginas web o blogs, correos electrónicos importantes, esquemas, imágenes, videos o cualquier otro contenido que se pueda copiar y pegar.

A las notas se le pueden adjuntar con la versión gratis, todo tipo de ficheros. De Imágenes: JPEG, PNG y GIF, de Audio: MP3 y WAV y Documentos: PDF, HTML y TXT, para la versión Premium se puede adjuntar todo tipo de ficheros. También se pueden incorporar todas las capturas de pantallas, si bien Evernote ofrece su propio capturador.


La información almacenada en Evernote está disponible a través de multitud de dispositivos, tales como PC con Windows, Mac con Mac Os X. Incluso en Linux, utilizando Wine, Nevernote o la versión web de Evernote. También está disponible para los siguientes dispositivos móviles: Windows Mobile, Blackberry, Android, Touch/iPad e iPhone.

Toda la información reside en la nube. Con lo que se puede programar desde el dispositivo la frecuencia de sincronización desde 5 minutos a cada hora, también se puede poner en frecuencia manual, con lo que el usuario decide cuándo sincronizar.

Si desea consultar algún tipo de informacion y no tiene conección a internet...No hay problema. Solo con configurar el tipo de archivo(s) que se quiera ver/editar off-line, basta. Luego al tener conección...Evernote se encarga del resto.


"Las bondades y utilidades que ofrece evernote son infinitas y hablar de todas ellas aquí, sería extendernos".



Existen en el mercado y páginas web infinitas propuestas y soluciones de historias clínicas digitales para su uso off-online. Enlazar algunas de ellas seria poco justo con las otras. Sin embargo, el costo inicial y sostenimiento a largo plazo no son nada despreciables.

Al revisar a fondo el tema y probar muchas de ellas, consideramos que las expuestas aquí, no tienen nada que envidiarle a muchas. Trabajar con ellas no implica mayores conocimientos de informática. Es solo cuestión de ganas, insistencia y práctica.

" La cena esta servida. Yo he preferido la calidad nutritiva

del Cerebro de Elefante...Elija usted ".